Kwestionariusz przestrzegania diety bezglutenowej w celiakii

Projekt autorski • wersja robocza dla dzieci i nastolatków

Instrukcja: Pomyśl o ostatnich 4 tygodniach. Nie ma tu odpowiedzi dobrych ani złych. Chcemy dowiedzieć się, jak naprawdę wygląda Twoja dieta, także wtedy, gdy zdarzy się przypadkowy kontakt z glutenem. Jeśli czegoś nie wiesz lub nie pamiętasz, zaznacz odpowiedź najbliższą Twojej sytuacji.

Ważne: To autorski projekt do pilotażu i dalszej walidacji, a nie zwalidowane narzędzie diagnostyczne. Nie należy interpretować wyniku jako diagnozy ani samodzielnie ustalać na jego podstawie leczenia.

Informacje wstępne

A. Celowe spożywanie glutenu

Ostatnie 4 tygodnie

1. Jak często zdarzyło Ci się zjeść produkt, o którym wiedziałeś(-aś), że zawiera gluten?

2. Jak często zrezygnowałeś(-aś) z diety bezglutenowej, ponieważ miałeś(-aś) na to ochotę lub chciałeś(-aś) zjeść to samo co inni?

B. Ryzyko przypadkowego kontaktu z glutenem

Wybierz jedną odpowiedź dla każdego pytania

3. Jak często jadłeś(-aś) poza domem bez sprawdzenia, czy potrawa jest bezpieczna dla osoby z celiakią?

4. Jak często jadłeś(-aś) produkt, którego składu lub oznakowania nie sprawdziłeś(-aś), mimo że nie miałeś(-aś) pewności, czy jest bezglutenowy?

5. Jak często mogło dojść do zanieczyszczenia jedzenia glutenem, np. przez wspólny toster, deskę, przybory lub powierzchnię?

6. Jak często jadłeś(-aś) u znajomych, na wycieczce lub szkolnym wydarzeniu, nie upewniając się, jak przygotowano posiłek?

7. Jak często zdarzało Ci się spożywać produkt lub potrawę, gdy nie było jasne, czy są bezglutenowe?

C. Samodzielność i umiejętności

Wybierz jedną odpowiedź dla każdego pytania

8. Jak często sprawdzasz skład i oznakowanie produktów, które chcesz zjeść?

9. Jak często potrafisz wyjaśnić osobie przygotowującej posiłek, czego potrzebujesz, aby uniknąć glutenu i zanieczyszczenia krzyżowego?

10. Jak często nie jesteś pewien(-na), czy dany produkt lub posiłek jest bezpieczny?

D. Wsparcie i codzienne funkcjonowanie

Wybierz jedną odpowiedź dla każdego pytania

11. Jak często brakuje Ci w domu bezpiecznego jedzenia bezglutenowego, gdy go potrzebujesz?

12. Jak często koszt produktów bezglutenowych utrudnia Ci przestrzeganie diety?

13. Jak często czujesz presję ze strony rówieśników lub obawiasz się, że dieta będzie Cię wyróżniać?

14. Jak często trudno Ci przestrzegać diety w szkole, na wyjazdach, imprezach lub w restauracjach?

15. Jak często nie masz pewności, co zrobić po możliwym przypadkowym spożyciu glutenu?

E. Konkretne produkty i sytuacje żywieniowe

Pomyśl o ostatnich 4 tygodniach. Pytania dotyczą spożycia produktu zawierającego gluten albo sytuacji, w której nie było pewności co do składu lub przygotowania. Sam produkt nie zawsze zawiera gluten — liczy się skład i sposób przygotowania.

Jak często zdarzyło Ci się zjeść lub spróbować poniższych produktów bez pewności, że są bezglutenowe?

16. Pieczywo pszenne/żytnie, bułki, zwykłe tosty lub grzanki

17. Zwykły makaron, pierogi, kluski, naleśniki lub pizza z tradycyjnego ciasta

18. Panierowane mięso/ryba, kotlety, nuggetsy lub produkty smażone we wspólnym oleju z panierowanymi produktami

19. Ciastka, wafle, ciasta, pączki, krakersy, paluszki lub słodycze o niepewnym składzie

20. Płatki śniadaniowe, granola, musli lub batony zbożowe bez sprawdzenia oznakowania

21. Sosy, zupy zagęszczane mąką, sos sojowy, gotowe dania lub wędliny bez sprawdzenia składu

22. Frytki, lody z dodatkami, jedzenie z restauracji lub fast foodu, gdy nie było pewności co do składu lub przygotowania

Przygotowywanie jedzenia w domu

23. Jak często używasz wspólnego tostera, durszlaka, deski, masła/dżemu z okruszkami lub innych przyborów, które mogły mieć kontakt z glutenem?

24. Jak często ktoś przygotowuje dla Ciebie posiłek bez wiedzy o zasadach diety bezglutenowej?

F. Co najbardziej utrudnia Ci dietę?

Zaznacz wszystkie pasujące odpowiedzi. Ta część służy do planowania pomocy i nie jest częścią punktacji.

Eksport odpowiedzi

Po wypełnieniu formularza możesz wygenerować tekst z odpowiedziami, skopiować go albo zapisać jako plik CSV. Dane pozostają w tej przeglądarce — strona nie wysyła ich na serwer. Przycisk e-mail otwiera skonfigurowany program pocztowy; wiadomość nie zostanie wysłana automatycznie. Przed wysłaniem sprawdź, czy wolno przesyłać te dane tą drogą.

Przygotuj odpowiedzi Kopiuj odpowiedzi Pobierz CSV Przygotuj e-mail do poradni Drukuj / zapisz PDF Wyczyść formularz